Позовна заява про відшкодування матеріальної шкоди, завданої злочином

До ____________________________
(найменування місцевого суду)

Позивач _______________________
(П. І. Б.)
що проживає за адресою: _______________________________
(місце проживання)

Відповідач: ____________________,
(П. І. Б.)
що проживає за адресою: _______________________________
(місце проживання)

Ціна позову: ________________

ПОЗОВНА ЗАЯВА
про відшкодування матеріальної шкоди, завданої злочином

У провадженні _______________ суду знаходиться кримінальна справа за обвинуваченням ___________________________________
(П. І. Б. підсудного (обвинуваченого))
у вчиненні злочину, передбаченого ч. ___ ст. ___ КК України.

Вказаним злочином мені заподіяно матеріальної шкоди на суму _____ грн., яка складається з: _______________________________________
                      (навести відповідні розрахунки та докази на підтвердження)

Постановою слідчого ________________ від "___" _____________ 200_ р. мене було визнано цивільним позивачем.

Керуючись ст.ст. 28, 29 Кримінально-процесуального кодексу України, -
 
ПРОШУ:
 
1. Стягнути з відповідача _____________________________________
(П. І. Б.)
на мою користь матеріальну шкоду в сумі ___________________ грн.

2. Вжити заходів до забезпечення цього позову шляхом ____________.
 
 
Додатки:

1. __________________.
2. Письмові та інші докази про наявність і розмір матеріальної шкоди.
3. __________________.
4. Розрахунок ціни позову.

„____” __________ 2009 року